Hipertiroidismo

HIPERTIROIDISMO

Introducción
En primer lugar es necesario hacer una distinción entre dos términos
que se usan indistintamente, pero no obstante no son equivalentes:
Hipertiroidismo: se refiere a patologías tiroideas que producen un
exceso de síntesis y secreción de hormona tiroidea por la propia glándula.
El mejor ejemplo es el bocio difuso tóxico o enfermedad de Graves.
Tirotoxicosis: se refiere a los cambios fisiopatológicos que se producen
por el exceso de hormona tiroidea, independiente de su etiología.
Ejemplos son los producidos por la tiroiditis subaguda, donde por
un proceso inflamatorio se libera hormona tiroidea almacenada. Otro
buen ejemplo es la iatrogenia por exceso de hormona tiroidea exógena.
Se prefiere el uso general de esta denominación(16).

Síntomas y signos de tirotoxicosis
La hormona tiroidea se considera ubicua, hay receptores en prácticamente
todos los tejidos, por lo cual sus efectos son sistémicos.
Los síntomas pueden ser sutiles y pasar desapercibidos y algunos
pacientes son enviados a valoración únicamente por el hallazgo de una
TSH suprimida(17). Pero, en la mayoría de los casos, el paciente se queja
de calor y mayor tolerancia al frío, sudoración excesiva, pérdida notable
de peso que puede sobrepasar 10 kg. en dos o tres meses, palpitaciones,
disnea, hiperdefecación o diarrea franca y temblor de manos. Puede
presentarse nerviosismo, angustia, labilidad emocional, dificultad
para concentrarse, insomnio y en casos severos síntomas psicóticos(18).
Pueden pasar algunos meses hasta que los síntomas sean reconocidos
como de enfermedad tiroidea, pues en muchos casos los atribuyen a
trastornos de ansiedad u otra patología psiquiátrica. Algunos pacientes
aquejan síntomas oculares como fastidio a la luz, lagrimeo, enrojecimiento,
edema y notan protrusión ocular. Si el paciente no refiere espontáneamente
síntomas oculares, es necesario investigarlos(19).


Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica. Una cuidadosa historia,
clínica donde se interrogue sobre los aspectos descritos, acompañada
de un minucioso examen físico nos llevará a tener una presunción diagnóstica
que solo necesitaremos confirmarla.


El mejor examen de tamizaje es el TSH, el cual se encuentra suprimido,
generalmente en cifras de 0,01 o menores (valor de referencia
normal para la mayoría de laboratorios entre 0,27-4,2 mUI/L). Este examen
debe ser complementado por el T4 libre (Mejor que el T4 total
que puede estar artificialmente elevado en estados hiperestrogénicos,
incluido el embarazo). El T4 libre se encuentra generalmente alto (valores
de referencia entre 0,7-1,7 ng/dl). Si está en rangos normales, con
TSH suprimido, puede tratarse del llamado “hipertiroidismo subclínico”
o mejor denominado leve, cuya decisión de tratamiento no siempre es
fácil y la debe tomar el especialista(24).
La gamagrafía de tiroides es útil para investigar la causa de la tirotoxicosis
y muestra la diferencia entre bocio nodular o difuso y aporta
datos importantes sobre la captación a través del índice de retención
que es mayor de 5% (valor de referencia 2,5-4,5), que representa la
retención del tecnecio, en el caso de la gamagrafía convencional. La gammagrafía,
usando dosis trazadoras de yodo 131 es más específica yaque la glándula involucra el elemento en su metabolismo y nos aporta
datos más certeros, pudiendo hacerse a las 4 y 24 horas.
Un examen que está ganando mucha aceptación, desde que está
siendo realizado por el mismo especialista en endocrinología en su consultorio
en tiempo real, es la ecografía tiroidea. En ella se puede ver si
hay bocio difuso o nodular con mucha precisión y además, utilizando
la técnica del Doppler Color, nos muestra la circulación intratiroidea
que generalmente está aumentada en enfermedad de Graves y en los
bocios nodulares hiperfuncionantes. Otras ayudas diagnósticas serán
solicitadas según lo exija la evaluación integral del paciente.

Tratamiento
El tratamiento depende de la causa y de factores como edad del paciente,
alergias medicamentosas y enfermedades previas como asma,
falla cardíaca, etc. Se divide en manejo farmacológico y manejo con
yodo 131.
En el caso de pacientes con procesos inflamatorios como la tiroiditis
subaguda, en la mayoría de los casos no es necesaria terapia específica.
Se utilizan antiinflamatorios no esteroides y en algunos casos por la severidad
o falta de respuesta, esteroides.

Manejo farmacológico
Para mejorar el cuadro sistémico general se utilizan betabloqueadores
como el propranolol, que por no ser cardioselectivo tiene mayor
acción antagonista sobre los receptores betaadrenérgicos en los diversos
tejidos. De haber contraindicación (como en pacientes con asma o
EPOC), se pueden utilizar calcioantagonistas. Las dosis de propranolol
varían entre 40 y 240 mg/día en dos tomas al día.
Hay dos medicamentos antitiroideos de uso en nuestro medio:
Metimazol: dosis variable, según severidad. Tiene vida media larga,
por lo cual puede ser administrado en una sola dosis diaria entre 5 y
30 mg/día(25).
Propiltiouracilo (PTU): dosis entre 50 y 150 mg/día. Se debe dar en
dosis divididas. Además del efecto antitiroideo, disminuye la conversión
periférica de T4 para T3. Se debe usar en pacientes embarazadas durante
el primer trimestre(25).

Estos medicamentos actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas.
Hay precauciones respecto a su uso y el paciente debe ser advertido
del riesgo de neutropenia o agranulositosis o inclusive de aplasia
medular, que si bien corresponde a menos del 1% de pacientes debe
ser tenido en cuenta. Otros efectos adversos incluyen prurito, erupción
cutánea o reacciones alérgicas mayores. El PTU se prefiere sobre el me26
timazol durante el embarazo, para evitar riesgos teratogénicos atribuidos
a este último. Se deben solicitar enzimas hepáticas por el riesgo de
hepatopatía severa.


Una vez que se logra el eutiroidismo clínico y paraclínico se va disminuyendo
la dosis, conseguida la dosis de mantenimiento (menor dosis
en la cual el paciente se mantiene eutiroideo), se hacen controles y después
de 18 a 24 meses se suspende el tratamiento.
Otros medicamentos, como perclorato y litio, utilizados en casos especiales,
se dejan para casos de alergia o agranulositosis y son de uso
exclusivo del especialista.

Tratamiento con yodo 131
El tratamiento con yodo 131 está ganando cada vez más aceptación
en nuestro medio. En otros países es el tratamiento de primera elección.
Se considera muy costo-efectivo, pues generalmente después de
una dosis única, el paciente mejora en un lapso de 6 a 12 semanas.
Las dosis actuales están entre 20 y 30 milicurios. Estas dosis producen
destrucción del tejido tiroideo y en un lapso de tres a seis meses se
produce hipotiroidismo. Se debe advertir a los pacientes sobre esto.
El yodo 131 está contraindicado en embarazo y lactancia y se debe tener
precaución en pacientes con oftalmopatía moderada a severa, pues
puede haber progresión. Si se decide tratamiento con yodo 131 en pacientes
con oftalmopatía se debe proteger al paciente con esteroides.
Esta circunstancia es de valoración y manejo entre el endocrinólogo y el
especialista en medicina nuclear(26).
Generalmente en nuestro medio hay temor al tratamiento con
yodo 131 por parte de la comunidad no médica. Por eso es necesario,
al ordenar este tratamiento, explicar en detalle los factores que llevan
a formular esta terapia y sus posibles efectos a largo plazo, así mismo,
el motivo por el cual el paciente debe tener un aislamiento relativo durante
diez días(27,28).


Tratamiento quirúrgico
El tratamiento con cirugía es cada vez menos utilizado y los casos se
están restringiendo a aquellas pacientes que tienen contraindicación
del yodo 131 o ha presentado reacciones adversas a medicamentos y
no aceptan tratamiento con yodo 131. En embarazo también se tiene
como una opción terapéutica.